医療安全BOOKS4　ストレス要因別「防げたはず」のエラーが起こる瞬間 　監修：日本医療マネジメント学会 　編著：日本看護協会　会長　坂本すが 　　　　国際医療福祉大学大学院　教授　武藤正樹 　発行日：2015年7月1日　版型：A5判 　2700円（本体2500円） 　以下より直接お申し込みいただけます： 　http://www.medica.co.jp/catalog/book/5850 　ＭＣメディカ出版 　 【第1章】「防げたはず」のエラーが起こってしまうのはなぜ？ 【第2章】「防げたはず」のエラーが起こった瞬間 ＜守備範囲が不明瞭＞ 事例1　血糖測定忘れ 事例2　投与すべき薬剤が投与されていなかった ＜仕事の進めかたに裁量がない＞ 事例3　医療ミスを疑っている患者さんに対し新人の医事課職員のみで対応した ＜仕事の進めかたに明確な決まりがない＞ 事例4　紹介状なしで時間外受診した患者さんの初期治療が遅れた ＜突発的な業務への対応＞ 事例5　血糖測定時の患者誤認 事例6　インスリン投与患者間違い 事例7　造影剤によるアナフィラキシーショック ＜ルーチン業務＞ 事例8　手順無視による不用な採血（患者誤認） 事例9　患者側の苛立ちによって渡す薬袋の間違いが発生 事例10　長期の薬剤投与による障害発生 ＜限られた時間内で行わなければならない＞ 事例11　輸液ポンプ使用による輸液流量と予定量の設定ミス 事例12　昼食時間帯に配膳、排泄の介助、記録が重なる ＜かなり注意を集中する時間が続く＞ 事例13　調剤エラーと監査の見落としによる過量投与 ＜高度の知識や技術が必要＞ 事例14　ヘパリン持続注射スライディングスケール指示の間違い ＜多くの人や部署が関わる＞ 事例15　自己血輸血で輸血同意書を取り忘れ 事例16　CT検査時に気管チューブが抜けた 事例　17 他院に搬送された患者さんの情報伝達不備 ＜電子カルテが誘因＞ 事例　18 電子カルテ指示の修正の遅れによる輸液量間違い 事例　19 患者情報を得るために時間がかかりインシデントが多発 ＜新しいまたは普段使い慣れない機器・薬剤の使用＞ 事例　20 誤った経路からの薬剤投与 事例　21 MRI検査中にハサミが飛んだ ＜作業環境＞ 事例　22 廊下の照明が暗く患者さんの持参薬を探せなかった ＜長時間勤務や夜勤後＞ 事例　23 外来から休憩なしで続いた手術中の切創事故 ＜非常にたくさんの仕事をしなければならない状況＞ 事例　24 検査のお迎えと葬儀関係者のお迎えの間違い ＜人員不足＞ 事例　25 時間外検査で待機していた患者さんがショック状態 ＜体調やメンタルの不調 事例　26 ポータブルＸ線撮影時の患者間違い ＜該当業務に不慣れなメンバー＞ 事例　27 人工呼吸器の加温加湿器扱い間違い 事例　28 CT検査前の禁食説明もれ 事例　29 採取した組織を紛失した ＜周囲の支援がない（期待できない）状況＞ 事例　30 10倍量プレドニゾロン散に対する疑義照会もれ 【第3章】エラーに学ぶシステムと教育の改善策 著者一覧 索引 学会監修書籍一覧へ戻る